PERSALINAN DG SECTIO CAESAREA

I . LAPORAN PENDAHULUAN

Topik  : PERSALINAN DG SECTIO CAESAREA

Kelemahan Umum, partus tidak maju/partus lama, penyakit Jantung,

Placenta Previa dengan perdarahan hebat atau Placenta previa marginalis

Pintu vagina lemah, tumor vagina tumor cervic

Kehamilan Serotinus (lebih dari 42 minggu)

Distocia karena kekurangan his

Prolapsus Foniculli

 

(1)      Sectio Caesarea

 

Perdarahan                                           Nyeri Abdomen                   Perlukaan

 

Shock                                     Gangguan Rasa Nyaman                  Gangguan Integritas Kulit

 

                Devisit Vol. Cairan                              Gangguan Aktivitas                    Resiko Tinggi Infeksi

Pemeriksaan Diagnostik   :

1.  Test HCG Urine                              Indikator kehamilan                           Positif     /Negatif

2. Ultra Sonografi                                Kondisi janin/cavum ut     terdapat janin/sisa janin/-

3. Kadar Hematocrit/Ht    Status Hemodinamika                       Penurunan (< 35 mg%)

4. Kadar Hemoglobin                         Status Hemodinamika                       Penurunan (< 10 mg%)

5. Kadar SDP                                       Resiko Infeksi                                      Meningkat(>10.000 U/dl)

6. Kultur                                                Kuman spesifik                   Ditemukan kuman

A.         DIAGNOSA  KEPERAWATAN

1.       Devisit Volume Cairan s.d perdarahan

2.       Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi

3.       Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d luka post operasi

4.       Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, luka post operasi

5.       Gangguan Integritas Kulit s.d tindakan pembedahan

INTERVENSI KEPERAWATAN :

1.       Devisit Volume Cairan s.d Perdarahan

Tujuan   :

Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.

Intervensi :

b.       Kaji kondisi status hemodinamika

R : Pengeluaran cairan akibat operasi yang berlebih merupakan faktor utama masalah

c.        Ukur pengeluaran harian

R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang selama masa post operasi dan harian

d.       Berikan sejumlah cairan pengganti harian

R : Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan masif

e.        Evaluasi status hemodinamika

R : Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik

2.   Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi

Tujuan :

Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi

Intervensi :

a.   Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas

R : Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk

a.       Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum

R : Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi, tetapi dapat mempengaruhi kondisi luka post operasi dan berkurangnya energi

2. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari

R : Mengistiratkan klilen secara optimal

b.        Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan/kondisi klien

R : Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat diperlukan

c.        Evaluasi  perkembangan   kemampuan klien melakukan aktivitas

R : Menilai kondisi umum klien

3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d luka post operasi

Tujuan   :

Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami

Intervensi :

a.       Kaji kondisi nyeri yang dialami klien

R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun dsekripsi.

b.       Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya

R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri

c.        Ajarkan teknik distraksi

R : Pengurangan persepsi nyeri

d.       Kolaborasi pemberian analgetika

R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

1.       Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, luka post operasi

Tujuan   :

Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan dan luka operasi

Intervensi :

a.       Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi

R : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi

b.       Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi

R : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka

c.        Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart

R : Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart

d.       Lakukan perawatan luka

R :Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi.

e.        Terangkan pada klien cara  mengidentifikasi tanda inveksi

R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi

Referensi :

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad(1981) Obstetri Patologi, Elstar Offset, Bandung.

JNPKKR-POGI (2000), Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

Wong,Dona L& Perry, Shanon W (1998) Maternal Child Nursing Care, Mosby Year Book Co., Philadelphia.

– (--), Protap Pelayanan Kebidanan RSUD Dr. Sutomo Surabaya, Surabaya.

PENGKAJIAN

Tanggal masuk   : 16 April 2001                                      Jam masuk           : 04.20 WIB

Ruang                       : Ruang Bersalin I                                            No. Reg Med        : 10034053

Pengkajian               : 16 April 2001

B.         A. Identitas

Nama Pasien                : Ny. Spm                                              Nama Suami        : Tn. S

Umur                              : 36 tahun                                             Umur                      : 40 tahun

Suku/Bangsa                : Jawa/Indonesia                 Suku/bangsa        : Jawa / Indonesia

Agama                           : Islam                                                   Agama                   : Islam

Pendidikan                    : SLTP                                                    Pendidikan            : SLTA

Pekerjaan                      : Ibu rumah tangga                             Pekerjaan              : Wiraswasta

Alamat                          : Surabaya

C.         B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.       Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :

1. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada tangal 14 april 2000, dan mulai mengeluarkan darah
2. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan oleh keluaga.

2.       Riwayat Kesehatan Saat ini :

Klien telah mengalami persalinan dengan metode operatif yaitu Sectio Caesarea. Persalinan dilaksanakan pada tanggal 15 April 2001 pukul 11.50 WIB.

Sebelumnya klien mulai berada pada fase laten pada tanggal 15 April 2001 pukul 3.30, terjadi pengeluaran darah dan pada pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan portio 2 jari dengan efisiensi 50 %, presentasi kepala dan teraba spina ischiadica. Perkiraan berat janin 2700 gram.

Pada Tanggal 15 April 2001 pukul 06.00 pembukaan portio 3 jari dengan presentasi bagian terbawah janin lima jari diatas simpisis. Dengan induksi oksitosin, Selanjutnya pada observasi pukul 10.00 WIB pembukaan  lima jari dengan presentasi bagian terbawah janin 4 jari diatas simphisis. Denyut jantung Janin 12-12-12 (144 X/menit)

Memperhatikan perkembangan persalinan lambat walaupun telah dilakukan induksi maka dipututkan untuk dilakukan operasi sectio caesarea, yang dilaksanakan pukul 11.05 – 11.50 WIB. Anastesi digunakan Radical Anastesi – General Anastesi.

Janin yang dilahirkan seberat 3200 gram dengan panjang janin 50 Cm. Plasenta dilahirkan dengan lengkap., berat 500 gram, ukuran 18 X 20 X 20 Cm.

3.       Riwayat Obstetri

4. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif banyak selama 3-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 2 Juli 2000,Taksiran Partus 9 April 2001.

5. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :

Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya

6. Kehamilan Saat ini

Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan dengan baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke Puskesmas. Klien mendapat keterangan bahwa kemungkinan klien tidak dapat bersalin karena panggulnya sempit. Selama kehamilan klien tidak pernah mengalami perdarahan.

4.       Riwayat KB

Sebelumnya (kurang lebih selama 3 tahun klien melakukan kontrasepsi jenis pil. Kontrasepsi dihentikan sekitar satu tahun yang lalu.

5.       Riwayat Kesehatan

Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran pada annggota keluarga lainnya.

6.       Kebutuhan Dasar Khusus

1.       Pola Nutrisi

Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan.  Saat ini klien masih dalam tahap pemulihan dan reduksi induksi anastesi, sehingga klien dipuasakan

2.       Pola Aktivitas dan latihan

Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di tempat tidur, dan tidak banyak bergerak

7.       Pemeriksaaan Fisik

Kesadaraan Umum    : Composmentis GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)

Tekanan Darah                           : 120/80 mmHg   Berat Badan (hamil)           : 52 Kg

Pernafasan                                   : 18 X/menit                         Tinggi Badan                        : 135 Cm

Nadi                                               : 80 X/menit

a.       Mata

-          Konjungtiva : tidak anemis

-          Sclera             : Anikteric

-          Iris                  : Reflek cahaya (+) isokhor

b.       Hidung

- Kebersihan         : Bersih

- Dischart               : (-)

- perdarahan         : (-)

c.        Mulut

- Kebersihan         : tampak kotor

- Sputum               : Menumpuk

- Lidah                   : tidak tremor

- Stomatitis           : tidak ditemukan

d.       Leher

- Pembesaran kelenjar thiroid           : tidak ditemukan

- Distensi vena jugular        : tidak ditemukan

- Stridor                                  : ditemukan

e.        Dada

Inspeksi

Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting susu telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi

Palpasi

Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris

Perkusi

Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru

Auskultasi

Terdengar suara ronchii pada seluruh lapang paru grade II, suara wheezing ekspirasi pada area basis frade I.

f.        Perut

Inspeksi

Terdapat luka operasi yang tertutup kain kasa bersih, membujur pada midlinea umbilical 3 jari bawah umbilical s.d 3 jari atas simphisis pubis. Bentuk perut simetris, Striae gravida masih terdapat diarea abdomen superior

Auskultasi

Suara bising usus (-) pada daerah kolon asenden dan desenden, bising usus lemah pada area epigastrik.

Palpasi

Involusi fundus uteri 3 jari dibawah pusat. Tidak ditemukan masa, nyeri palpasi hanya pada area luka

Perkusi

Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain timphani

g.        Urogenital

Terdapat pengeluaran lochea rubra dengan dipasang tampon, jumlah pengeluaran belum teridentifikasi. Tidak terdapat luka episiotomi.

h.       Ekstremitas

Turgor kulit           : elastis

Warna kulit           : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi

Ruam kulit            : tidak ditemukan

Oedema : tidak ditemukan

Lesi                         : tidak ditemukan

8.       Data Penunjang

Hemoglobin                  : 9 mg%

Diagnosa Medik  : P1001 dengan Low Head-Panggul Sempit Relatif

                                                 (Post Operasi Sectio Caesarea)

Analisa Data

Data	Etiologi	Masalah Keperawatan
DS : -     Menyatakan menjalani operasi kemarin (15 April) pukul 12 siang -     Menyatakan haus DO : -     Bising usus lemah/ - -     Lochea rubra terus keluar -     Terpasang infus -     Hb. 9 mg% -     Kulit agak pucat DS : -     Menyatakan baru menjalani persalinan dengan operasi DO : -     Terdapat luka operasi -     Vulva basah, pengeluaran lochea rubra DS : -     Menyatakan Nyeri pada perut setiap melakukan gerakan DO : -     Kadang meringis menahan nyeri, terutama saat melakukan alih posisi DS : -           menyatakan ingin buang ludah DO : -           Terdapat stridor pada leher, auskultasi ronchii pada lapang paru -           Klien tampak ingin meludah	Perdarahan akibat operasi dan pengeluaran lochea tanpa diimbangi dengan asupan yang adekuat dapat mengkibatkan volume cairan tubuh berkurang Proses involusi dan proses fisiologis pasca salin  mengakibatkan pengeluaran lochea dan kondisi vulva hygiene menjadi berkurang dan selalu lembab, beresiko terhadap terjadinya infeksi Luka operasi dapat mengakibatkan nyeri dan mengganggu kondisi fisik dan psikologis klien Induksi anastesi serta kondisi tirah baring mengakibatkan produksi slim meningkat, dan menumpuk pada jalan napas	Resiko tinggi untuk Devisit Volume Cairan Resiko tinggi untuk Infeksi Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri Bersihan jalan Napas tidak efektif

Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napas
2. Resiko tinggi untuk defisit volume cairan s.d ketidakseimbangan intake dan output
3. Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d luka operatif
4. Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab

RENCANA KEPERAWATAN :

1.  Bersihan jalan nafas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napas

Tujuan :

Jalan napas menjadi bersih selama perawatan, tidak terdapat tanda gangguan jalan napas

Intervensi :

1. Monitor kondisi jalan napas setiap satu jam sekali atau ssewaktu-waktu bila diperlukan

R : Mengetahui/mengevaluasi bersihan jalan napas

2. Lakukan postural drainage

R : Memungkinkan peningkatan aliran sekret menuju bagian apikal untuk perangsangan batuk/pengeluaran sekret

3. Lakukan fibrasi dada

R : Meningkatkan aliran sekret menuju bronkus utama

4. Terangkan penyebab penumpukan sekret

R : Meningkatkan kolaborasi/kepatuhan klien terhadap tindakan keperawatan

5. Tingkatkan/kontrol kebutuhan cairan

R : Kurangnya cairan tubuh memperburuk kondisi, menyebabkan retensi sekret

2.       Resiko tinggi untuk Devisit Volume Cairan s.d ketidakseimbangan intake dan output

Tujuan           :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.

Intervensi :

a.       Kaji kondisi status hidrodinamika

R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran lochea dan adanya riwayat operasi berpengaruh terhadap kebutuhan cairan

b.   Ukur pengeluaran harian

R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal

c.   Berikan cairan perenteral/rehidrasi  sesuai kebutuhan

R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan

                d. Kaji tanda fisik adanya dehidrasi

                      R : Tanda pasti dehidrasi dapat diketahui dari kondisi fisik klien

3.       Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d Luka Operatif

Tujuan           :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami,

Intervensi :

a.       Kaji derajad nyeri yang dialami klien

R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun deskripsi.

b.       Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya

R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri

c.        Kolaborasi pemberian analgetika

R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

                d.   Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi

                R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri disamping kecemasan

4.       Resiko tinggi untuk Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab

Tujuan           :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan tidak terjadi infeksi selama perdarahan berlangsung

Intervensi :

a.       Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau

R : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi

b.       Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa perdarahan

R : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar

c.        Lakukan perawatan luka dan perawtan vulva

R :Inkubasi kuman pada area genital/luka post operatif yang relatif cepat dapat menyebabkan infeksi.

d.       Terangkan pada klien cara  mengidentifikasi tanda infeksi

R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi

IMPLEMENTASI

1)        Tanggal 16 April 2001

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan ingin buang ludah DO : -    Terdapat stridor pada leher, auskultasi ronchii pada lapang paru -    Klien tampak ingin meludah	08.00	-    Mengkaji kondisi mulut -    Menanyakan mulai timbul rasa  ingin meludah -    Melakukan auskultasi paru -    Mengatur posisi tubuh -    Mendekatkan bengkok di dekat klien dan mem-bantu mengatur posisi untuk meludah -    Mengatur posisi tubuh klien -    Melakukan fibrasi dada	S : Menyatakan mulai merasa meludah sejak tadi malam Menyatakan merasa enak setelah fibrasi dada O : -    Seluruh lapang paru terdapat ronchii, ronchii masih ada setelah fibrasi dada -    Kondisi mulut sedikit kotor -    Klien meludah, sputum kental warna putih keluar + 2 cc. A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien
-    Terdapat stridor pada leher, auskultasi ronchii pada lapang paru, suara ronchii sudah berkurang -    Klien tampak ingin meludah	10.00 10.20	-    Mengukur tanda-tanda vital -    Melakukan fibrasi dada -    Menetukan status cairan -    Merubah posisi klien -    Menerangkan penyebab adanya secret -    Menganjurkan klien untuk miring kanan-kiri bergantian tiap 2 jam	S : Menyatakan masih ada rasa mengganjal didadanya, ingin meludah Mendengarkan keterangan tentang sebab adanya sekret O : -    Seluruh lapang paru terdapat ronchii, terutama pada basal paru kiri. ronchii masih ada setelah fibrasi dada -    Kondisi mulut sedikit kotor -    Klien meludah, sputum kental warna putih keluar + 2 cc. -    Klien miring ke kanan A : Masalah belum teratasi, tindakan dilanjutkan P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kebutuhan

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan ingin minum DO : -    Lochea rubra keluar -    Bising usus lemah -    Terpasang infus -    Kulit agak pucat	09.00	-    Mengkaji kondisi mukosa mulut dan bibir -    Mengukur volume output urine -    Menghitung kebutuhan cairan -    Mengatur tetesan infus -    Mengkaji kondisi jantung	S : Menyatakan haus O : -    Kondisi  mukosa lembab, bibir relatif kering -    Output urine 4 jam 200 cc -    Kebutuhan cairan harian 2200 cc -    Infus mangalir lancar -    Tidak terdapat murmur/galop A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan nyeri pada perut -    Nyeri bertambah bila mengubah posisi DO : -    Terdapat luka post op -    Meringis/mengeluh saat mengubah posisi	08.30	-    Mengkaji derajad nyeri -    Membantu klien mengubah posisi -    Menerangkan penyebab nyeri -    Mengajarkan teknik distraksi -    Menganjurkan klien untuk mengunakan teknik yang diajarkan terutama saat akan beralih posisi	S : Menyatakan masih nyeri Nyeri derajad 7 (skala 1-10) Menyatakan nyeri berkurang dengan distraksi Menyatakan nyeri karena luka operasi O : -    Klien mau mengubah posisi walau dengan nyeri -    Klien tampak mempraktekkan teknik distraksi dengan bimbingan perawat A : Masalah teatasi sebagian P : penekanan edukasi dan adaptasi nyeri.

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan habis melahirkan DO : -    Lochea rubra keluar, tidak berbau -    Luka operasi tertutup dengan baik	11.00	-    Mengkaji kondisi lokhea dan kondisi balutan luka -    Menanyakan beberapa tanda nonspesifik yang mungkin dialami klien -    Menerangkan resiko infeksi dan cara pencegahannya	S : Menyatakan masih keluar darah merah Menyatakan tidak demam atau bertambah sakit pada bagian kemaluan Menyebutkan kembali resiko infeksi O : -    Lochea rubra +  200 cc -    Kondisi vulva lembab, basah A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien

2)        Tanggal 17 April 2001

Diagnosa Keperawatan Baru :

Kurang Pengetahuan tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya infornasi.

Muncul setelah adanya situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I. Klien menyatakan tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I

Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang informasi
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan baru dipindah ke ruang rawat -    mengatakan tidak tahu bagaimana perawatan di ruang rawat DO : -	07.00	-    Menerangkan tentang kegiatan rutin ruangan yang dapat dijalankan di ruang rawat -    Mengorientasikan ruang rawat -    Menerangkan prosedur perawatan khusus untuk klien	S : Menyebutkan kembali kegiatan yang akan dijalankan Menyebutkan prosedur perawatan yang akan dijalankan A : Masalah teratasi P : Tindakan keperwatan diterminasi

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan sekarang meludah enak dan tidak ada rasa mengganjal di leher DO : -    auskultasi ronchii pada lapang paru basal (grade I)	07.00	-    Mengkaji kondisi mulut -    Melakukan auskultasi paru -    Mengatur posisi tubuh -    Mendekatkan bengkok di dekat klien dan mem-bantu mengatur posisi untuk meludah -    Mengatur posisi tubuh klien -    Melakukan fibrasi dada	S : Menyatakan enak dengan fibrasi dada O : -    Ronchii minimal setelah fibrasi paru -    Mulut bersih, mukosa lembab -    Klien meludah, sputum encer warna putih keluar + 1 cc. A : Masalah teratasi P : Tindakan keperwatan diterminasi

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan ingin minum DO : -    Lochea rubra keluar -    Bising usus baik -    Terpasang infus -    Kulit agak pucat	07.30	-    Mengkaji kondisi mukosa mulut dan bibir -    Mengukur volume output urine -    Menghitung kebutuhan cairan -    Mengatur tetesan infus -    Menganjurkan klien untuk minum sedikit-sedikit	S : Menyatakan akan mulai minum air O : -    Kondisi  mukosa lembab, bibir relatif kering -    Output urine 4 jam 250 cc -    Kebutuhan cairan harian 2200 cc -    Infus mangalir lancar -    Mimnum air 100 cc A : Masalah teratasi P : Tindakan diterminasi

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan nyeri pada perut -    Nyeri bertambah bila mengubah posisi DO : -    Terdapat luka post op -    Meringis/mengeluh saat mengubah posisi	08.30	-    Mengkaji derajad nyeri -    Membantu klien mengubah posisi -    Menganjurkan klien untuk mengunakan teknik yang diajarkan terutama saat akan beralih posisi -    Menerangkan bahwa nyeri tidak akan hilang sebelum jaringan luka sembuh -    Menyemangati klien untuk beradaptasi dengan nyeri	S : Menyatakan masih nyeri Nyeri derajad 6 (skala 1-10) Menyatakan nyeri berkurang dengan distraksi Menyatakan nyeri karena luka operasi O : -    Klien mau mengubah posisi walau dengan nyeri -    Klien tampak mempraktekkan teknik distraksi tanpa perawat -    Menyatakan akan berusaha melakukan kegiatan walau dengan nyeri A : Masalah teratasi P : -

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan habis melahirkan DO : -    Lochea rubra keluar, tidak berbau -    Luka operasi tertutup dengan baik	10.40	-    Mengkaji kondisi lokhea dan kondisi balutan luka -    Menanyakan beberapa tanda nonspesifik yang mungkin dialami klien	S : Menyatakan masih keluar darah merah Menyatakan tidak demam atau bertambah sakit pada bagian kemaluan O : -    Lochea rubra +  200 cc -    Kondisi vulva lembab, basah A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien

3)        Tanggal 18 April 2001

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan habis melahirkan DO : -    Lochea rubra keluar, tidak berbau -    Luka operasi tertutup dengan baik	10.40	-    Mengkaji kondisi lokhea dan kondisi balutan luka -    Menanyakan beberapa tanda nonspesifik yang mungkin dialami klien -    Melakukan perawatan luka -    Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut bila telah kotor atau basah, tidak terjadwal dan diganti minimal 2 kali sehari	S : Menyatakan masih keluar darah merah Menyatakan tidak demam atau bertambah sakit pada bagian kemaluan Menyatakan akan mengganti pembalut O : -    Lochea rubra +  200 cc -    Kondisi vulva lembab, basah -    Luka tampak baik, tidak terdapat dischat A : Masalah termodifikasi dalam diagnosa Gangguan Integritas kulit s.d luka operasi P : Tindakan dimodifikasi sesuai diagnosa

Tanggal 19 April 2001

Gangguan Integritas Kulit s.d Luka Operatif
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan habis melahirkan DO : -    Terdapat luka operasi -    Luka operasi tertutup dengan baik	10.40	-    Mengkaji kondisi luka -    Melakukan perawatan luka -    Menganjurkan ibu untuk menjaga balutan tetap kering dan bersih	S : Menyatakan akan menjaga kebersihan balutan dan luka O : -    Luka tampak baik, tidak terdapat dischat A : Masalah teratasi P : -