ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOM

DI RUANG DAHLIA (PARU)

RSUD ULIN BANJARMASIN

I.       PENGKAJIAN

a.       Identitas Klien/Pasien:

Nama                                       : Tn. A

Umur                                       : 65 tahun

Jenis Kelamin                          : Laki-laki

Agama                                     : Islam

Suku/Bangsa                           : Jawa/Indonesia

Status Perkawinan                  : Kawin

Pendidikan/Pekerjaan             : SMP/Swasta

Bahasa yang digunakan          : Banjar

Alamat Lengkap                     : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40

Kiriman dari                            : Datang sendiri

Tanggal Masuk Rumah Sakit  : 27-12-2007               

Tanggal Pengkajian                 : 07-01-2008

Nomor Register                       : 66 41 03

b.      Penanggung Jawab Klien/Pasien

Nama                                       : Tn. B

Hubungan dengan Klien         : Anak

Umur                                       : 26 tahun

Pendidikan/Pekerjaan             : SMA / Swasta

Alamat Lengkap                     : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40

II.    ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A.    Alasan Dirawat

Klien mengalami Sesak Nafas dan Batuk dirumah kerena sudah tidak bisa ditahan klien langsung ke RSUD Ulin untuk mendapatkan pengobatan.

B.     Keluhan Utama

Sesak napas.

Saat pengkajian keluhan utama klien masih sesak napas

1)      Provocative

Disebabkan oleh penyempitan jalan napas

2)      Quality

Klien sesak bila bernapas

3)      Regional

Pasien terlihat memegang dada pada sakit

4)      Severity Scale

Nyeri dada yang dirasakan klien yaitu nyeri sedang, dengan skala nyeri

2 (0-4)

Ket :          0 : nyeri tidak ada

                  1 : nyeri ringan

                  2 : nyeri sedang

                  3 : nyeri berat

                  4 : nyeri sangat berat

5)      Timing

Nyeri timbul kadang-kadang

III. RIWAYAT KESEHATAN

A.    Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit

Klien sering merasa sesak nafas dan batuk. Klien tidak ada riwayat hipertensi dan DM. Klien ada riwayat Asma..

B.     Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak tanggal 27-12-2007, klien mengeluh nyeri dada kanan hebat, setiap ada nyeri dada, ada batuk. Batuk sering dan telah berlangsung lama (± 3 bulan). Sering timbul ketika beraktifitas. Batuk berdahak, namun tidak ada daerah, makan kurang dan minum banyak, tidur kurang, dan klien pernah dirawat di RSUD Ulin ± 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama.

C.    Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien, dan tidak ada penyakit keturunan seperti Hipertensi dan DM.

Genogram :

                                               

   

 

Keterangan :

                        = laki-laki

                        = perempuan

                        = laki-laki meninggal

                        = perempuan meninggal

                        = klien

   

IV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A.    Makan dan Minum

Di rumah  Di RS

: :

Klien makan ± 3 kali/sehari dengan menu yang berbeda dan minum klien 5-6 gelas/hari. Klien makan 3 x /hari, dengan diit yang sudah disediakan. Sedangkan minum klien 4-5 gelas/hari

B.     Eliminasi (BAK & BAB)

Di rumah  Di RS

: :

Klien BAB ± 1 x/hari, dengan konsistensi padat-lembek dan berbau khas. Sedangkan BAK 4-6 x/hari  berwarna kuning jernih dan berbau amoniak. Klien BAB 1 x hari di RS dengan konsistensi padat-lembek dan berbau khas feces. Dan BAK klien 4-6 x/hari warna kuning jernih dan berbau amoniak.

C.    Istirahat dan Tidur

Di rumah  Di RS

: :

Klien tidur ± 7-8 jam/hari, dan istirahat 1-2 jam/hari Klien tidur dan istirahat pada siang hari dan pada malam hari klien tidur tidak teratur karena klien sering  batuk-batuk dan terbangun.

D.    Aktivitas

Di rumah  Di RS

: :

Dirumah klien bekerja sebagai buruh lepas Klien kurang bebas melakukan aktivitas karena terpasangnya infuse namun klien masih mampu berjalan pergi ke WC untuk BAB dan BAK dengan dibantu oleh keluarga.

E.     Kebersihan Diri

Di rumah  Di RS

: :

Klien mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 3 x/ dalam seminggu dan potong kuku bila panjang Klien tidak pernah mandi tapi klien diseka oleh keluarganya.

V.    PSIKOSOSIAL

A.    Psikologis

Klien mampu beradaptasi dan menerima keadaannya, serta dapat menahan emosi, karena klien menyadari sendiri penyakit yang dideritanya salah satu fakor penyebabnya yaitu kebiasaan buruk klien sebagai perokok, terhadap keadaan sekarang klien tidak pasrah dan selalu berusaha untuk sembuh dari penyakitnya.

B.     Sosial

Klien mampu bersosialisasi dengan baik antara sesama orang yang ada di sekitarnya maupun terhadap klien yang lain, serta klien sangat menghargai orang lain khususnya petugas yang melayaninya. Klien terlihat sering dikunjungi oleh keluarganya dan tetangganya.

C.    Spiritual

Klien beragama Islam, selama di RS klien tidak dapat melakukan ibadah tetapi klien tetap berdo’a dan berzikir.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan Umum

1.      Keadaan Umum    : tampak sakit sedang

2.      Kesadaran                         : Compos Mentis         GCS                : 4 5 6

3.      Ciri-ciri tubuh        : Kulit sawo matang dan rambut penuh dengan uban

4.      Vital Sign              : TD : 110/70 mmHg               RR      : 28 x/mnt       

  N    : 80 x/mnt                       Suhu    : 34,9⁰C

B.     Head To Toe

1.      Kepala dan Rambut

Bentuk kepala simetris, rambut berwarna putih (uban), tidak terlihat benjolan pada kepala.

2.      Mata

Bentuk luar simetris kiri dan kanan, tidak ada strabismus, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak terdapat peradangan, pupil dan reflek cahaya baik.

3.      Hidung (Penciuman)

Bentuk simetris, tidak ada peradangan dan perdarahan, fungsi penciuman baik, tidak terdapat polip, kebersihan baik.

4.      Telinga (Pendengaran)

Bentuk simetris, tidak terdapat radang, tidak ada kotoran/cairan yang keluar dari telinga, fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengarkan pembicaraan perawat.

5.      Mulut & Gigi

Mukosa mulut agak kering, fungsi pengecapan baik, tidak ada nyeri dan dapat mengunyah dengan baik.

6.      Leher

Pada leher tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk pada leher.

7.      Thorax

Gerakan ekspansi dada simetris, nyeri pada skala 2 (nyeri sedang), klien merasa sesak.

8.      Abdomen

Tidak ada luka operasi, tidak terdapat nyeri tekan pada perut, kebersihan perut bersih.

9.      Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, mempunyai 6 orang anak, tidak ada peradangan dan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK.

10.  Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan, tidak ada pembatasan gerak anatomis, tidak ada kekakuan sendi dan atrofi otot, tidak terdapat oedem, skala tonus otot :

11.  Integumen

Kebersihan kulit baik, turgor kulit baik kembali dalam 2 detik, kulit teraba dingin, suhu 34,9⁰C.

VII.          PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 27-12-2007

Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokri Eusinofil Neutrofil Limfosit

: : : : : : :

12.1 gr/dl 19.500 /ul 4.08 juta/ul 36 Vol % 0.0% 87.4% 8.5%

Normal

: : : : : : :

13.0-17.5 g/dl 4.000-10.500 /ul 4.50-6.00 juta/ul 40-50 Vol % 10-30 % 50.0-70.0 % 25.0-40.0 %

VIII.       PENGOBATAN

Tanggal 28-12- 2006

-          IVFD RL : D5   1 : 1  20 tetes/menit

-          Salbotamol  3x1 tab

-          OBH      3 x 1 sendok the

-          Amoxicilin  3 x 1 tab

IX. ANALISA DATA

No	Data Subjektif & Objektif		Etiologi	Masalah
1	DS: DO:	-          Klien mengeluh susah untuk bernafas -          Klien mengatakan dada terasa nyeri. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) -          Klien terlihat sesak saat bernafas -          Respirasi 28 x/mnt	Akumulasi secret pada saluran pernapasan	Bersihan jalan napas tidak efektif
2	DS: DO:	-          Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun -          Klien tampak batuk-batuk -          Mata klien tampak merah	Sesak napas dan batuk	Gangguan pola istirahat dan tidur

X.    DAFTAR MASALAH

No	Diagnosa Keperawatan		Tanggal Muncul	Tanggal Teratasi
1	Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan ditandai dengan:		07-01-2008
	DS: DO:	-          Klien mengeluh susah untuk bernafas -          Klien mengatakan dada terasa nyeri. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) -          Klien terlihat sesak saat bernafas -          Respirasi 28 x/mnt
2	Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk ditandai dengan		07-01-2008
	DS: DO:	-          Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun -          Klien tampak batuk-batuk -          Mata klien tampak merah

XI.       PERENCANAAN KEPERAWATAN

No	Hari/Tgl/ Jam	Dx. Kep.	Tujuan	Rencana Keperawatan	Rasional
1	Senin 07-01-08 11.00 wita		Jalan napas menjadi efektif selama 2 hari  perawatan dengan kriteria: -          Klien tidak mengeluh sesak bernapas -          Dada klien tidak nyeri lagi	1)      Observasi vital sign 2)      Atur posisi klien (posisi Fowler) 3)      Ajarkan klien untuk batuk efektif 4)      Anjurkan klien untuk minum air hangat	1)      Untuk mengetahui perkembangan klien 2)      Membantu perkembangan paru, mengurangi tekanan gravitasi 3)      Mengurangi akumulasi secret pada saluran napas 4)      Mengencerkan secret sehingga mudah dikeluar-kan ketika batuk efektif
2	Senin 07-01-08 11.00 wita		Istirahat (tidur) klien tidak terganggu lagi selama 2 hari perawatan dengan kriteria : -          Klien dapat tidur nyenyak -          Batuk dan sesak berkurang maupun hilang	1)      Kaji pola istirahat dan tidur klien 2)      Ciptakan lingkungan yang kondusif 3)      Atur jadwal tindakan medik 4)      Batasi waktu/jam kunjungan keluarga klien	1)      Untuk menentu-kan intervensi yang tepat dalam membantu pola istirahat dan tidur klien. 2)      Lingkungan yang tenang membantu klien bisa istirahat dan tidur dengan nyenyak 3)      Jadwal tindakan medik menunggu waktu istirahat dan tidur klien 4)      Waktu istirahat klien akan terganggu oleh kunjungan keluarga dan tetangga klien sehingga pengaturan antara jadwal istirahat dengan jadwal kunjungan

XII.    IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No	Hari/Tgl/Jam	Dx. Kep.	Implementasi	Evaluasi
1	Senin 07-01-08 11.00 wita		1)      Mengoservasi vital sign 2)      Mengatur posisi klien (posisi Fowler) 3)      Mengajarkan klien untuk batuk efektif 4)      Menganjurkan klien untuk minum air hangat	S: O: A: P:	-          Klien mengeluh susah untuk bernafas -          Klien mengatakan dada terasa nyeri. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) -          Klien terlihat sesak saat bernafas Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
2	Senin 07-01-08 11.00 wita		1)      Mengkaji pola istirahat dan tidur klien 2)      Menciptakan lingkungan yang kondusif 3)      Mengatur jadwal tindakan medik 4)      Membatasi waktu/jam kunjungan keluarga klien	S: O: A: P:	-          Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun -          Klien tampak batuk-batuk -          Mata klien tampak cekung Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

XIII.  CATATAN PERKEMBANGAN

No	Hari/Tgl/Jam	Dx. Kep.	Evaluasi
1	Senin 07-01-08		S: O: A: P:	-          Klien mengatakan susah bernafas -          Klien mengatakan dada masih terasa nyeri. -          Klien terlihat  sesak  saat bernafas Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
2	Senin 07-01-08		S: O: A: P:	Klien mengatakan susah bisa tidur dengan nyenyak -          Klien  batuk-batuk -          Mata klien merah Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
3	Selasa 08-01-08		S: O: A: P:	-          Klien mengatakan tidak susah lagi bernafas -          Klien mengatakan dada masih terasa nyeri. -          Klien terlihat tidak sesak lagi saat bernafas Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan
4	Selasa 08-01-08		S: O: A: P:	Klien mengatakan sudah  bisa tidur dengan nyenyak -          Klien tidak batuk-batuk lagi -          Mata klien tidak merah lagi Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan
5	Rabu 09-01-08		S: O: A: P:	-          Klien mengatakan tidak susah lagi bernafas -          Klien mengatakan dada masih terasa nyeri. -          Klien terlihat tidak sesak lagi saat bernafas Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan
6	Rabu 09-01-08		S: O: A: P:	Klien mengatakan sudah  bisa tidur dengan nyenyak -          Klien tidak batuk-batuk lagi -          Mata klien tidak merah lagi Masalah belum teratasi Intervensi dihentikan