LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : munajat afiat
|
TOPIK : Asuhan Keperawatan Pada Ibu Post Seksio
Caesaria Dengan Eklamsia
|
Pengertian :
Eklamsia adalah suatu komplikasi kehamilan yg ditandai dengan peningkatan
TD (S > 180 mmHg,D > 110
mmHg),proteinuria,oedema,kejang dan/atau penurunan kesadaran.
Seksio Caesaria adalah persalinan buatan dimana janin
dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut & dinding rahim dng
syarat dinidng rahim dalam keada an utuh serta berat janin diatas 500 gram.
Remaja Primipara
muda Pendapatan↓
Riwayat HT,Pre/eklamsia
Kehamilan muda/aterm
↓
Pre eklamsia /
Impending eklamsia /eklamsia
↓
Penyebab tdk jelas
↓
Diduga kerusakan sel
endotel vaskuler
↓
Vasokostriktor
↑,vasodilator ↓
↓
TD ↑, + protein
hilang + transudasi
↓
Kejang/penurunan
kesadaran
↓
perawatan
&pengobatan (MRS/Observasi ketat)
↓
Terminasi kehamilan
↓ ↓
Pervaginam Seksio caesaria
Sist. Urologi Sist.pencernaan Sist.kardiovaskuler Sist. saraf
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Dialisis ↓ Mual/mun-
Peristal- Kehilangan darah &
cairan Diskontinuitas
↓ tah bnyk tik usus ↓ ↓ jaringan/luka
Oliguria ↓ ↓ ↓
Perdarahan extra/intra operasi
Muntah >> Ileus
Aktif ↓ ↓
↓ parali-
hari ke Volome cairan/ Nyeri
kehilangan tik. 2
Eletrolit dlm sirkulasi ↓ cairan/elektro ↓ ↓ (defisit cairan )
lit.
Disten Nyeri/ ↓
ded
muntah/
abdomen kembung/flatus (-)
↓ ↓
Muntah
peristaltik (+)
↓
flatus (+)
Insufisiensi akut eritosit keluar↑
dari sist sirkulasi ↓
↓ Hb
↓→anemia
Volome dlm sirkulasi
↓ sel2jaringan
tdk men- ↓
(defisit
cairan) dpt zat makanan O2 O2 dlm darah ↓
↓
syok
hipovolemik
sesak
Transport O2
keorgan ↓ ↓ Fisiologis organ ter-
ganggu
↓ pembentukan
SDP ter
ganggu/menurun
↓
Resiko
infeksi
Catatan :
Perdarahan extraselular & intraselular dapat menimbulkan
: Nyeri,gelisah,nadi me ningkat,TD ↓,pucat
mengakibatkan kemampuan merawat diri dan bayi kurang.
Pemeriksaan Diagnostik : Hasil
:
1. Darah lengkap Nilai
Hb↓,SDM ↓,SDP ↓,Albumin ↓,
Hematokrit
↓,Trobosit ↓.
2. Serum elektrolit Nilai
kalium↑,kalsium ↓.
Diagnosa keperawatan :
1.Resiko
terjadi syok hipovolemik b.d tdk adekuatnya system sirkulasi (akut) se kunder
terhadap perdarahan & kekurangan cairan.
2.Resiko
terjadi gangguan keseimbangan cairan /elektrolit b.d perdarahan (ekstra
seluler/intraseluler)atau muntah yg hebat.
3. Resiko tdk
efektifnya pola napas b.d penurunan suplay O2 didalam darah
4. Gangguan
rasa nyaman (Nyeri) b.d diskontinuitas jariangan.
5. Resiko
terjadi infeksi b.d diskontinuitas jaringan/luka operasi
6. Kurang
pengetahuan b.d perawatan & pengobatan post operasi.
Intervensi
Keperawatan:
Dx.
1. Resiko terjadi syok hipovolemik
b.d tdk adekuatnya system sirkulasi (akut) se kunder terhadap perdarahan &
kekurangan cairan.
Tujuan : Tidak
terjadi syok hipovolemik yg dapat menimbulkan dampak yg serius.
v Berikan
cairan infus/transfusi bila Hb < 10 gr %
R/ Bentuk kolaborasi
u/ menggantikan cairan/darah yg hilang/
v Observasi
TTV,kesadaran,perfusi & balans cairan.
R/ Dengan pemantauan ssedini mungkin dapat
diambil tindakan secara tepat dan cepat.
v Cek
Hb dan faal Hoemostatis
R/ Koreksi thdp
penurunan Hb & kelainan factor pembekuan darah
v Bila
sudah diperbolehkan minum, anjurkan u/banyak minum.
R/Penambahan
cairan dapat meningkatkan metabolisme shg kebutuhan cairan terpenuhi
v
Berikan koagulansia,Roborantia,uteronika
R/ Koagulansia & roborantia u/meningkatkan
pembentukan SDM,utertonika u/ menguatkan/mengaktifkan kontraksi rahim
menghentikan perdarahan.
Dx.2. Resiko terjadi infeksi b.d diskontinuitas
jaringan/luka operasi
Tujuan :
Infeksi tdk terjadi
v Rawat
luka dengan tehnik aseptic
R/ Membenatu
mempercepat kesembuhan & mencegah infeksi
v Kaji
tanda-tanda & gejala infeksi
R/ Mencegah terjadinya infeksi secara dini
sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan secara tepat & cepat.
v Setiap
kali melakukan tindakna sebelum dan sesudahnya cuci tangan
R/ Meminimalkan
masuknya organisme melalui org lain/petugas.
v Observasi
terjadinya perdarahan/drainase yg keluar dari luka operasi
R/ Adanya perdarahan & darinase yg abnormal
memerlukan evaluasi dan tindakan lebih lanjut.
v Berikan
antibiotik sesuai dengan program medik
R/ bentuk kolaborasi
dalam pemebrian antibiotik u/mencegah terjadinya infeksi
Dx.3.
Resiko terjadi gangguan keseimbangan cairan /elektrolit b.d perdarahan (ekstra
seluler/intraseluler)atau muntah yg hebat.
Tujuan :
Keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batas normal mencegah terjadinya
komplikasi
v Observasi
TTV,gejala defisit cairan &elektrolit,produksi urine.
R/ Deteksi dini
keurangan cairan & elektrolit.
v Jelaskan
pd klien & klg tentang maksud/tujuan pemberian cairan
R/ Meningkatkan
kerjasama & pemahaman klien/klg.
v Observasi
intake & out put cairan
R/ Membantu
ketepeatan pemberian terapi cairan
v Pantau
tanda & gejala terjadinya hipokalemia,peningkatan masukan.
R/ Berkaitan dengan
muntah yg berlebihan yg akan mengancam fungsi organ
v Berikan
terapi cairan sesuai program sesuai program pengobatan
R/ Bentuk kolaborasi
dlm pemberian cairan/penggantian cairan
Dx. 4.
Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b.d diskontinuitas jariangan.
Tujuan :Nyeri berkurang/hilang
v Kaji
tingkat nyeri klien dng skala 1 – 10
R/ Menentukan sampai
sejau mana tingkat nyeri yg dialami o/klien.
v Berikan
analgesik sesusai program
R/ Bentuk kolaborasi
dalam menghilangkan nyeri.
v Diskusikan
dengan klien metoda yg paling efektif u/mengatasi nyeri
R/ kerjasama klien
dpt membantu memecahkan masalah secara efektif & tepat
v Ajarkan
tehnik pengurangan /penghilangan nyeri yg efektif,posisi yg tepat,tehnik
relaksasi,lingkungan yg enang & nyaman
R/ Cara u/
mengurangi/menghilangkan nyeri dng cara mengalihkannya.
v Jelaskan
ttg sifat nyeri dan kapan nyeri akan hilang
R/ Info dpt membantu
mengurangi tingkat nyeri akibat kecemasan.
DAFTAR PUSTAKA :
Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta
……………...2001. Diktat
Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya.
Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan
Bina Pustaka S.P. Jakarta
………………2000. Pedoman
Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan
RSUD Dr. Soetomo. Surabaya
LAPORAN HASIL UJIAN PRAKTEK KLINIK PROFESI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
PSIK-FK.UNAIR ANGKATAN I TA:2001/2002
Nama Mahasiswa : SUBHAN Nim :010030170 B
I. Pengkajian
(Data focus)
Identitas Klien :
Nama Klien : Ny. Ch
Umur :
29 Tahun
Agama :
Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan :
Akademik
Pekerjaan :
Swasta(Salon kecantikan)
Nama suami :
Tn. A.W
Alamat :
Jl. Barata jaya 21/IE
Keluhan Utama : Tidak bisa kencing
sejak post partum hari ke VI
Riwayat penyakit sekarang : Tidak
bisa kencing secara tuntas,waktu/saat
Kencing terasa sakit & tidak nyaman,
Tiap 4 jam dilakukan bledder traini-
Ng,pukul 06.00 Wib : Urine spontan= 90
cc;Urine residu= 250 cc.
Riwayat penyakit dahulu : G 1 P 0 0
0 0 0 34/35 mgg T/IUFD Tak Infar
Tu Tgl. 1 September 2001 Dilakukan
Induksi drip Oxitocin Injeksi,bayi me
ninggal,
Tgl 2 september 2001 klien tidak bisa kencing,perut bawah terasa
kemeng & sakit, riwayat minum
obat-obatan diluar terapi dokter selama ha
mil.
Pemeriksaan Fisik :
Blast penuh & keras, TFU= 4 jari bawah
pusat,kontaksi baik,leokore (+)
Berupa Flek,TD= 110/70 mmHg, Nadi= 80
x/mnt, RR= 18 x/mnt, Suhu=
36,20c, jahitan post episiotomi
masih basah. Keluhan saat kencing terasa
sakit kencing warna kuning,keruh,sehabis
kencing terasa masih ada sisa.
1) II. Patofisiologi
Penyulit
Persalinan
Passenger
↓
Pre
eklamsia/eklamsia,barupsio plasenta,plasenta previa
Diabetes
mellitus,anomaly congenital,penyakit isoimun
(disamping
adanya penyakit pd ibu,obat2luar,ANC tdk teratur/pernah)
↓
IUFD
↓
Persalinan
spontan atau dng induksi
↓ ↓
Mekanisme persalinan Tindakan persalinan
- Oedema
- ↓ sensitivitas Bledder
- Laserasi→ Hematuri - ↓ Tonus otot
Bledder Tindakan Kateterisasi
III. Hasil
Laboratorium & Terapi
Urine
Lengkap,Tgl, 1 September 2001
·
Eritrosit =
2 – 4 plp
·
Lekosit =
1 – 3 plp
·
Epitel =
0 – 2 plp
Terapi :
·
Ciprofloxacin 500 mg → 2 x 1 tab
·
Non flamin
3 x 1 tab
·
Neurobion 1 x 1 tab
·
Bladder training
·
Diet TKTP
IV. Diagnosa
Keperawatan
1.Retensi
urine b/d penyumbatan springter sekunder akibat persalinan & pemberian
obat-obatan diluar terapi atau tindakan persalinan
2.Resiko
terjadi Infeksi b/d retensi urine & adanya luka post episiotomi hari ke VI
serta prosedur pemasangan kateter.
3.Gangguan
rasa nyaman (nyeri) b/d Retensio urine & ada luka episiotomi.
a) V. Intervensi keperawatan
Dx. 1.Retensio
Urine b/d penyumbatan spingter sekunder akibat persalinan, per- obat-obatan diluar terapi dokter &
tindakan persalinan.
·
Mengajarkan klien bledder training dng cara
manuver valsava & mengencang kan abdomen ,manuver crede,meregangkan anal.
·
Memantau keberhasilan latihan
·
Mengukur residu urine pasca berkemih : Urine
spontan = 110 cc,Urine Residu = 200 cc.warna kuning keruh,keluhan masih sakit
saat kencing.
·
Menganjurkan klien u/ melakukannya tiap 4 jam
dengan minum 100 cc air tiap jamnya,sebelum dilakukan bledder training.
·
Mencatat hasil dilembar observasi/status urine
spontan,urine residu,warna & keluhan yg timbul.
Dx. 2.Resiko
terjadi Infeksi b/d retensi urine & adanya luka post episiotomi hari ke VI
serta prosedur pemasangan kateter
·
Mengurangi prosedur genito urinarius yg tdk
perlu (pemasangan kateter,VT)
·
Melakukan tindakan pemasangan secara tehnik
aseptic (steril)bila memang harus dilakuaknan pemasangan kateter.
·
Mengurangi organisme yg masuk kedalm individu
(cuci tangan sebelum & sesudah melakukan tindakan, ganti pembalut setiap
habis kencing).
·
Mengamati terhadap manifestasi klinis infeksi
(demam,warna urine keruh)
·
Mengurangi kerentanan individu terhadap infeksi (Gizi
& cairan seimbang serta personal hygiene terjaga).
Dx. 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d
Retensio urine & ada luka episiotomi.
·
Menjelaskan ttg penyebab nyeri & tingkat
nyeri dng skala 1 – 10
·
Menjelaskan ttg tehnik u/
mengurangi/menghilankan nyeri seperti latihan pernapasan,tehnik relaksasi atau
kompres dingin hangat.
·
Menganjurkan u/terus melakukan latihan bledder
tiap 4 jam
·
Pasang kateter permanen (DC) u/ mengatasi
retensi urine→ k/p
VI. Evaluasi
Dx.1. S:
Klien tidak lagi mengeluh sakit saat kencing
O:
Urine spontan=110 cc,urine residu=200 cc,warna kuning keruh,blast
kosong/teraba tdk keras.
A: Masalah teratasi sementara
P:
Teruskan rencana intervensi No. 3,4 & 5.
Dx.2. S:
Klien menanyakan kapan luka episiotomi dikontrol serta terasa gatal
O: Luka
masih basah,tanda gejal infeksi tdk ada,masih terdapat urine residu yg cukup
banyak/retensio urine msih terjadi,warna urine msih keruh.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Teruskan rencana Intervensi No. 3,4 & 5
Dx.3. S:
Klien tidak lagi mengeluh sakit saat kencing,hanya terasa kemeng saja.
O: Skala nyeri 3 (rendah)kx.dpt
menahan nyeri,retensio urine masih terjadi
A: Masalah teratasi
P: Rencana intervensi tdk
diteruskan klien ingin pulang.(rencana pulang paksa)
ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN LOW SEGMEN CEASARIA SECTIO (LSCS) DENGAN EKLAMSIA DI RUANG UPI BERSALIN I
RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA
Nama :
SUBHAN Ruangan : Bersalin I
NIM :
010030170 B No.Reg : 10080471
Pengkajian Tgl. : 4 september 2001 Jam : 10.15 WitaA. A. IDENTITAS
- Nama : Ny.S.M Nama suami : Tn. A
- Umur : 37 Tahun Umur : 32 Tahun
- Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Madura/Indonesia.
- Agama : Islam Agama : Islam
- Pendidikan : SMU Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Sopir Angkot
- Alamat : Jl. Kedung Asri Alamat : Jl.Kedung Asri
- Rungkut 2.No.38,sby Rungkut 2.No.38,sby
- Status perkawinan : Kawin 1 x Usia perkawinan : 1 Tahun.
- MRS : 3 September 2001,Pukul 03.00 Wib
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi
Terhadap Kehamilan
a. Mengapa
klien datang keRumah sakit karena klien tidak sadar & kejang
b. Persepsi
klien terhadap kehamilan ibu mengharapkan anaknya nanti lahir dengan selamat dan bila Tuhan
mengijinkan anak laki-laki
c. Apakah
kehamilan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari
hari? ya,karena
persalinan melalui jalan operasi klien sangat khawatir dlm melakukan aktivitas
sehari-hari terutama merawat bayinya sangat terbatas khawatir jebol, juga
pengetahuan ibu kurang karena anak per-tama.
d. Harapan yang klien inginkan setelah persalinan melalui operasi
dapat merawat bayinya walaupun sgt khawatir terhadap luka bekas operasi
e.Klien
tinggal dengan suami
f. Siapa
orang yang terpenting bagi klien ? Suami dan orang tua
g. Sikap
keluarga terhadap keadaan saat ini sangat mendukung
h. Kesiapan
mental menjadi ibu : ya,walau khawatir mengenai proses per- salinan
(keselamatan diri dan bayinya),klien bersyukur karena sudah selamat
2.
Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 12 tahun Siklus : teratur tiap bulan
Banyaknya : Banyak Lamanya : ± 5 hari
Disymenorrhoe : Tidak HPHT
: Klien Lupa
Keluhan : Sering nyeri kepala,
ekstrimitas bengkak, sering kesemutan
Sejak kehamilan 8 bulan.Tgl. 3 September 2001,pukul 22. 00 Wib klien
merasa pusing dibawa kebidan disana kejang 2 x selama ± 2 mnt, pukul 24.00 Wib klien MRS diRSI
Surabaya, kejang 1 x selama ± 2 mnt, dpt
terapi injeksi Valium 2 amp + infus D5 % kemudian dirujuk ke
RSUD. Dr.Soetomo,Surabaya.
b. Riwayat Kehamilan
|
Anak Ke
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Komplikasi Nifas
|
Anak
|
||||||||
|
NO.
|
TAHUN
|
Umur ke-hamilan
|
penyulit
|
jenis
|
Peno long
|
penyulit
|
Lase-rasi
|
Infeksi
|
perdarahan
|
Jenis
|
bb
|
pj
|
|
I
|
2001
(Hamil
sekara ng)
|
9
bln
|
eklamsia
|
LSCS
|
Dok
ter
|
Ada
|
Tdk
ada
|
Td
k ada
|
Ada
|
Laki-laki
|
2,25
kg
|
45cm
|
c. Kehamilan Sekarang
·
Diagnosa
: GI P0 A 0 H 0 36/37 Mg ATH + Tak
Infartu.
·
Imunisasi
: TT1 sudah; TT2 sudah
·
ANC : 3
Kali (kebidan praktek) Tidak pernah mendapat HE,me-nurut pengakuan klien
·
Keluhan selama Hamil :
·
Mual dan muntah pada trimester pertama,pusing ya
bila bangun dari duduk atau tiduran, sering nyeri pinggang dan kesulitan
mela-kukan aktivitas sehari-hari Kaki bengkak.
·
Pengobatan selama hamil Tidak ada
·
Pergerakan janin Ya sejak usia kehamilan 4
bulan,aktif.
·
Rencana perawatan bayi : sendiri dibantu oleh
orang tua Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
·
Breast care :
Tidak
·
Perineal care :
Tidak
·
Nutrisi :
Tidak
·
Senam Nifas :
Tidak
·
KB :
Tidak
·
Menyusui :
belum tahu caranya
3. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB: Tidak
4. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
Pengobatan yang didapat : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : DM (-),Jantung (-),Hipertensi (+),Gemelli
(-)
Secara keseluruhan dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki
penyakit
Tersebut diatas.
5. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola
Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari,
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan rumah : Nasi,lauk
pauk,kadang susu
Makanan yg tidak
disukai/alergi/pantangan : Selama hamil tdk boleh makan buah takut bayinya
besar. (Saat pengkajian klien masih puasa krn flatus (-)/ peristaltic usus
masih lemah).
2. Pola
eliminasi
BAK sering 5– 6 x/hari,warna kuning muda, (saat pengkajian
terpa sang kateter,urine = 850 cc/6 jam,warna kuning jernih).
BAB teratur 1 x hari,warna kuning,bau
agak menusuk,konsistensi lem-bek,keluhan tidak ada.(Saat pengkajian belum ada
BAB)
2.
Pola Personal Hygiene (Saat pengkajian belum klien
belum mandi/diseka), Mandi 2 – 3 x/hari, pakai sabun mandi.
Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari;
pagi,siang,sore atau setelah makan
Cuci rambut 2 x/minggu,pakai shampo
3.
Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur 7 – 8 jam/hari,sebelum tidur
minum air putih,selama hami posisi
tidur terus terlentang,miring agak sulit
4. Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil
memasuki trimester ke- III klien istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu
memasak dan bersih-bersih rumah,olahraga jalan-jalan pagi
5. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok,minuman keras dan ketergantungan
obat : tidak ada
6. Pemeriksaan
Fisik
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos
mentis
Tekanan darah : 180/110 mmHg Nadi : 96 x/mnt
Respirasi : 28 x/mnt Suhu : 38,10c
Berat Badan : 57,5 Kg Tinggi Badan : 158 cm.
(Ditimbang & diukur bersama bagian
gizi tgl.5 September 2001)
1. Sistem
penglihatan
Mata simetris, kelopak mata normal,gerakan
mata normal,pergerakaan tidak ada
kelainan,konjuntiva normal/merah,klien mengeluh mata ka-nan agak
kabur/berbayang.
2. Sistem
pernapasan
Jalan napas bersih,pernapasan
tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas,
suara napas vesikuler,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
3. Sirkulasi
Jantung
Kecepatan denyut apikal 86 x/mnt,irama
teratur,bunyi S1S2 tung-gal,sakit dada
tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak, klien sering pusing
4. Sistem
pencernaan
Gigi tidak ada carries,tidak memakai
gigi palsu
5. Sistem
Urogenital
BAK : Terpasang kateter,Urine/6 jam 850
cc,warna kuning jernih.
6. Sistem
integumen dan muskuloskletal
Turgor kulit elastis,warna kulit
kemerahan,kontraktur pada ekstrimitas
tidak,kesulitan pergerakan tidak, kedua ekstrimitas bawah edema.
7. Dada
dan axilla
Mamae membesar ya,areola mamae
warna coklat kehitaman,papilla ka nan mamae menonjol,yg kiri
mendelep/rata,colostrum belum keluar payudara keras & sakit (merangsemi).
|
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL
|
|
I. PEMERIKSAAN ANTENATAL
|
|
·
Klien ANC pada bidan praktek,memasuki minggu
ke 36/37 tekanan darah klien tinggi,sering pusing & muntah serta
ekstrimitas terutama kaki bengkak.
·
Klien Kiriman dr ahli kebidanan dari RSI
Surabaya,dengan G I P 0 0 0 0 0 36/37 minggu ATH + Tak Infartu (eklamsia).
·
Periksa kencing bukan hamil saat kehamilan 6
bulan.
|
|
II. INTRA NATAL (PERSALINAN)
|
|
Kala I :
§
Tgl. 3 September 2001 Pukul 00.30 Wib. His
dimulai
§
-
§
-
Status Obstetri :
Tinggi Fundus uteri = 32 cm,letak janin kepala,DJJ (+)= 13
– 12 – 13, His (-).
Diagnosa Pre-operatif :G I P 0 – 0 ATH + Tak Infartu;
Diagnosa persalinan Eklamsia.
Pemeriksaan dalam = Pembukaan 1 jari,EFF 25 %,presentasi
kepala,Denominator SS melalui Hodge I,panggul tidak ada kelainan,KET (-)
Kala II :
Tgl. 3 September 2001
Persalinan dilakukan melalui Operasi dengan bius umum :
Jenis Operasi Low segmen Sectio ceasaria (LSCS),luka
operasi ± 10 cm,tertutup rapi.
Kala III :
Placenta lahir ditarik ringan,indikasi kala III.
|
|
III. POST NATAL
|
|
Kala IV :
Berat janin 2.250 gram,Panjang 45 cm,Hidup,Apgar score 5 –
7,Placenta lengkap, Anus (+),Kelainan congenital (-).
|
7. Data penunjang
A. Laboratorium,3 September 2001
- Hb : 13,4 gr %
- Leokosit : 14,1 x 109/L
- Trobosit : 169 x 109/L
- PCV : 0,39 %
- Elektrolit :
v Kalium=
3,41 meq/L
v Natrium=
136 meq/L
- SGOT : 43 U/L
- SGPT : 16 U/L
- Serum Albumin: 3,1 g/dl
- BUN : 10 mg/dl
- Creatinin : 1,1 mg/dl
- Urine Lengkap :
v Albumin
: ++++
v Reduksi : Negatif (-)
v Urobilin : Negatif (-)
v Bilirubin
: Negatif (-)
- Serum :
v Erytrosit : Penuh
v Leukosit : 2 - 5 /lp
v Epitel : 0 - 2 /lp
v Silinder : (-)
v Kristal : (-)
v Lain-lain
: (-)
B. USG : Hasil saat poliklinik tidak dibawa, di IRD Tdk
dilakukan
C. Rontgen :
Hasil tidak dibawa
D.Terapi :
Tgl. 4 September 2001
v Ampicillin
1 gram 4 x 1/IV
v Alinamin
F 3 x 1 amp/drip infus
v Vitamin
c 3 x 1 amp/drip infus
v Gentamycin
80 gram 2 x 1/IV
v Nipedifine
5 gram 2 x 1 tab (bila BU (+)/flatus)
v Infus
RL : D5 2 : 3 (2500 ml/24
jam/35 tts/mnt)
v Puasa
sampai bising usus (+)/flatus.
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
PARAF
|
|
S:
Kx.mengeluh ba-dannya terasa panas & sakit terutama pd daerah luka
operasi.
O:
TD=180/ 110 mmHg,Nadi= 96 x/ mnt,suhu= 38,1oc, RR= 28 x/mnt,
per-darahan (+),PP dng eklamsia,kejang 3 x leukosit = 14,1 x 109/L,SGOT=43
g/ L,SGPT =16 g/L, Serum: erytrosit= penuh, Lekosit= 2 – 5 /lp,Epitel=0-2/lp
|
SC
↓
kehilangan darah &
cairan
↓
perdarahan
↓ ↓
extra intra
Voleme
cairan dalam sirkulasi ↓(defisit
cairan)
↓
eritrosit keluar↑
↓
Hb↓→ anemia
↓
O2
dlm darah kurang
↓
Transport O2 keorgan
berkurang
↓
fisiologis organ terganggu
Destruksi pertahanan garis
depan terhadap serangan bakteri serta terganggunya pembentukan sel darah
putih
↓
Resiko tjd infeksi
|
Resiko terhadap infeksi
|
|
|
S:
Kx.merasa kesa-kitan,perut kembu-ng & takut u/berge-rak.
O:
Ibu G1 P1 0 0 0 1,Banyak bertanya
gelisah,tdk konsen-trasi dlm menjawab pertanyaan,Nadi=96 x/mnt,RR=28 x/mnt
operasi hari ke 2
|
SC
↓
Sist.pencer- sist.persa-
naan rafan ↓ ↓
peristaltic diskontinui
usus menurun tas jaringan
flatus (-) ↓
↓ Imobilisasi
distensi abdo- ↓
men nyeri
↓
nyeri/muntah/
kembung
|
Nyeri akut
|
|
|
S:
Kx.mengeluh pa-yudara kencang dan sakit.
O:
Ibu G1 P1 0 0 01 Tidak pernah men-dapatkan penyuluh an mengenai pera-watan
payudara, ha-mil/persalinan per-tama,payudara ken-cang & keras serta
sakit papillae mam ae kiri mendelep/
rata
|
Ibu G 1 P1 0 0 0 1
ANC kurang/tdk pernah
mendpt HE
↓
persalinan SC indikasi
eklamsia
↓
Tidak berpengalaman atau
payudara membengkak
↓
Resiko terhadap ketidak
efektifan menyusui
|
Resiko terhadap ketidak
efektifan menyusui
|
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama
Klien : Ny. S.M Umur
: 19 tahun No.Rekam Medis: 10080471 Rawat Hari Ke 2
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1
|
Resiko
terjadi infeksi b.d destruksi pertahan garis depan thdp serangan bakteri
|
Infeksi
tidak terjadi da-lam waktu 7 – 10 hari.
Kriteria
hasil :
Luka
kering jahitan me-nutup rapat
Tanda
infeksi tdk ada se perti : panas,kemerahan,beng-kak,adanya pus dan bau.
|
1.Rawat luka dengan teh
nik aseptic,nutrisi & cairan yang baik/ade- kuat.
2. Kaji tanda-tanda &
ge jala infeksi.
3. Setiap kali melakukan
tindakan sebelum dan sesudahnya selalu men cuci tangan.
4.Observasi keadaan lu-ka
& adanya perdarah-an pada luka insisi.
5.Berikan antibiotik sesu
ai program madik
|
Membantu
mempercepat kesembuhan
Mencegah
terjadinya in feksi secara dini shg dpt dilakukan tindakan scr tepat &
cepat.
Meminimalkan
masuk nya organisme melalui org lain/petugas/klg.
Perdarahan
yg terjadi/ab normal memerlukan eva luasi & kemungkinan pe nanganan lebih
lanjut.
Bentuk
kolaborasi u/ mencegah tjdnya infeksi dengan pemberian anti-biotik yg adekuat
|
|
2
|
Nyeri
akut b.d diskontunuitas/kerusakan jaringan,imobilisasi,flatus (-)
|
Nyeri
berkurang/hilang dalam 1 x 24 jam.
Kriteria
hasil :
Klien
tdk lagi mengeluh nyeri.
Klien
segera mobilisasi: duduk,berdiri dan jalan.
|
1.Kaji tingkat nyeri deng
an skala 1 – 10.
2.Berikan analgesik sesu
ai program.
3. Diskusikan dengan kli
en ttg metode yg pali - ng efektif
u/mengura-ngi nyeri & ajarkan kli en tehnik mengurangi/ menghilangkan
nyeri spt : tehnik relaksasi, posisi,pola pernapasan lingkungan yg tenang & nyaman.
4.Jelaskan ttg sifat nyeri
& kapan nyeri akan hilang.
|
Menentukan
sampai se-jauh mana tingkat nyeri klien.
Bentuk
kolaborasi meng atasi nyeri melalui terapi pengobatan(analgesik).
Kerjasam
dng klien dpt membantu memecahkan masalah
scr efektif & te pat serta cara mengalih kan/menghilangkan nyeri.
Informasi
yg cukup dpt membantu mengurangi tingkat kecemasan klien thd nyeri.
|
|
3
|
Resiko
terhadap ketidak efektifan menyusui b.d
tidak berpengalaman & payudara ibu bengkak .
|
Ibu
dapat menyusui seca ra efektif & benar dalam waktu 2 x 24 jam.
Kriteria
hasil :
Ibu
membuat keputusan berdasarkan informasi ttg metoda menyusui (ASI atau botol).
Kedua
Payudara dapat mengeluarkan ASI scr optimal/putting tdk mendelep/rata.
|
1.Lakukan perawatan
payudara
2.Anjurkan klien u/sela-
lu mem bersih kan pa- yudaranya terutama waktu akan menyusui bayinya
3.HE tentang cara
me-nyusui & penting gizi yg cukup & adekuat selama menyusui.
4.Ajarkan bagaimana
memeras,menangani, menyimpan & mengi-rim
ASI dng aman
5.Anjurkan ibu memakai
pompa payudara
|
Agar
bendungan ASI yg tdk terjadi/berkurang.
Agar
kebersihan payuda ra terjaga shg siap pada waktu akan menyusui nanti.
Ibu
memahami ttg penting menyusui & manfaat bagi bayi dng menjaga kondisi
& kese-hatan ibu.
Agar
ASI yg akan dibe- rikan pada bayi selama dirawat terjaga/terjamin
kebersihanya demikian juga dirumah bila tdk langsung disusui.
Dengan
menggunakan pompa ASI dpt dikeluar kan walaupun bayi tdk menetek keibu shg
payu dara ibu tdk mengalami pembengkakkan.
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.S.M Umur
: 19 Tahun No. Rekam
Medis : 10080471 Rawat Hari Ke 2
|
NO.Dx.
|
Tanggal
|
JAM
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
|
EVALUASI (SOAP)
|
|
1
|
4 Sept’01
|
11.35
12.10
12.40
13.00
|
v Mengkaji tanda &
gejala infeksi ,spt : kemerahan (-),perdarahan pada pemba lut luka (-),darah
melalui vagina/leuko re (+), panas tinggi = 38,10c,bengkak (-)
v Memberikan kompres dingin
pada axilla & dahi.
v Memberikan injeksi Xyllo +
Della → 2 : 1/ IM
v Memberikan injeksi
Ampicillin 1 gram/IV.
|
S:
-
O: Post-op hari ke 2,
Tanda & gejala infeksi tdk tampak,perdarahan tdk ada,muka masih pucat
& agak bengkak,de-mam mulai turun = 37,80c,phlebitis tdk ada.
A:Masalah teratasi
sebagian.
P: Teruskan rencana
intervensi No.1,2, 3 & 5
|
|
& lemash2
|
4 Sept’ 01
|
13.25
13.45
|
v Mengkaji tingkat nyeri
klien dng skala 1-10 klien berada pada skala 5 (nyeri sedang).
v Menjelaskan ttg sifat
nyeri & kapan akan hilang.
|
S:
Klien mengatakan nyeri sudah agak berkurang.
O:Skala nyeri 5 (sedang)
kontraksi uterus baik,klien tdk lagi gelisah.
A: Masalah terartasi
sebagian
P: Teruskan rencana
intervensi No. 3 & 4 → k/p No. 2.
|
|
1
|
5 Sept’ 01
|
08.10
08.25
12.55
|
v Mengobservasi keadaan luka
: perdarahan & tanda infeksi tdk ada
v Mengukur TTV: TD= 180/120
mmHg, Nadi= 108 x/mnt, RR= 20 x/mnt, suhu = 37,70c
v Setiap kali melakukan
tindakan sebe-lum & sesudahnya mencuci tangan.ser ta mempergunakan sarung
tangan
v Memberikan ampicillin 1
gram /IV.
|
S:
-
O: Post- op. hari ke 3,
Tanda & gejala infeksi tdk tampak,perdarahan tdk ada,muka masih pucat
& lemah
A: Masalah teratasi
sebagian,luka masih tertutup
P: Teruskan rencana
intervensi No. 1,3 & 5.
|
|
2
|
5 Sept’ 01
|
08.40
09.10
10.10
13.45
|
v Mengajarkan klien tehnik
relaksasi,la- tihan napas & batuk efektif serta mo-bilisasi duduk
menyisir rambut & ber-diri turun
dari tempat tidur.
v Menanyakan klien posisi yg
bagai-mana yg menyebabkan nyeri serta posisi yg bagaimana yg mengurangi/
menghilangkan nyeri.
v Memberikan kesempatan
klien u/ isti-rahat.
v Membantu klien pindah dari
UPI keruangan biasa.
|
S:
Klien tdk lagi mengeluh nyeri
O: Skala nyeri hanya
2,sewaktu bergerak menda-dak klien meringis,klien dpt duduk,berdiri &
jalan
A: Masalah teratasi
P: Rencana intervensi tdk
diteruskan
|
|
3
|
5 Sept’ 01
|
11.35
11.55
12.45
|
v Melakukan pemeriksaan
payudara bersama pembimbing klinik u/mengetahui apakah kolostrum sudah keluar
apa belum ? keluar, payudara bengkak/merangsemi & nyeri.
v Melakukan perawatan
payudara bersama siswa Bidan.
v Menjelaskan manfaat &
maksud perawatan payudara.
|
S: Klien mengatakan ASInya
keluar banyak dan membasahi pakaian.
O:Colostrum & ASI
keluar banyak = 100 cc,nyeri & bengkak berkurang.
A: Masalah belum teratasi
seluruhnya,klien belum bisa menyusui bayinya/rawat terpisah.
P: Teruskan rencana
intervensi No.1,3,4 & 5.
|
|
1
|
6 Sept’ 01
|
07.55
08.45
09.10
09.15
09.35
12.10
11.35
|
v Mengukur TTV= 165/100
mmHg, Nadi= 94 x/mnt, RR=24 x/mnt, suhu = 36,40c, perdarahan (-).
v Menganjurkan klien
menghabiskan dietnya tdk boleh pantang hanya rendah garam saja serta banyak
minum ± 1 – 2 liter/hari.
v Memberikan ampicillin 500
mg & 0bat lainnya
v Merawat luka dengan tehnik
aseptic
v Mengobservasi tanda &
gejala infesi serta perdarahan (-).
v Memberikan ampicillin 500
mg & 0bat lainnya.
v Menganjurkan klien
u/menyeka badan setiap hari (2 x/hari).
|
S: -
O:Post-op hari ke 4, Tanda
& gejala infeksi & perdarahan tdk ada, luka kering & menutup
rapat, pus (-),bengkak (-),suhu = 36,40c
A:Masalah teratasi tapi
tetap perlu observasi terus.
P: Tetap teruskan rencana
intervensi No. 1 sampai angkat jahitan habis hari ke 7 atau 10.
|
|
3
|
6 Sept’ 01
|
10.35
10.55
12.15
13.15
13.35
12.35
|
v Menganjurkanmelakukan
perawatan payudara sendiri dng dibantu/awasi.
v Membantu klien melakukan
perawatan payudara.
v Menjelaskan ttg cara
menyusi & pen-tingnya gizi yg adekuat selama menyu sui bagi ibu &
bayi.
v Menganjurkan klien selalu
merawat & mem bersihan payudaranya
v Menyarankan klien menggunakan
pompa payudara u/mengeluarkan ASI
v Mengajarkan ttg cara
memeras,mena-ngani menyimpan & mengirim
ASI dng aman selama bayi masih dirawat dineonatologi
|
S: Klien mengatakan sudah
mengerti ttg cara pera watan payudara serta maksud & tujuannya.
O:Payudara tdk lagi
bengkak & nyeri, ASI keluar deras = ± 200 cc,klien belum bisa menyusui
bayinya krn masih dirawat intensif.
A:Masalah teratasi
sebagian
P: Teruskan rencana
intervensi No. 1 & 2
|
|
1
|
7 Sept’ 01
|
08.05
08.20
|
v Mengobservasi keadaan luka
serta tanda & gejala infeksi.
v Mengukur TTV= TD=170/100
mmHg Nadi= 92 x /mnt, RR= 24 x/mnt, suhu = 36,70c
|
S: -
O:Post-op hari ke 5,luka
kering,angkat jahitan selang seling.
A:Masalah teratasi
P: Tetap teruskan rencana
intervensi No. 1
|
|
2
|
7 Sept’ 01
|
08.30
09.35
09.40
|
v Mengingatkan klien u/
merawat & membersihkan payudaranya
v Menyarankan klien u/
segera menyu sui bayinya bila sudah diperbolehkan
v Memberikan support bahwa
klien mampu menyusui bayinya.
|
S: Klien mengatakan siap
menyusui bayinya
O:ASI terus keluar
banyak,payudara tdk lagi bengkak.
A:Masalah teratasi
P: Rencana Intervensi
diteruskan hanya No. 1 & 2
|
EVALUASI
KESELURUHAN :
Untuk
diagnosa No. terus dilakukan sampai jahitan diangkat seluruhnya yaitu pada hari
ke 7 atau ke 10,diagnosa 2 teratasi klien tdk lagi merasa terganggu oleh nyeri
sedangkan diagnosa ke 3 teratasi walaupun ibu belum bisa menyusui bayinya
karena masih dalam perawatan intensif diruang Neonatologi.
DAFTAR PUSTAKA
Bagian
Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri
Fisiologi.Eleman Bandung
Carpenito,Lynda
Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa
Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta
……………...2001.
Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas
TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya.
Hanifa,W.et
all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta
………………2000. Pedoman
Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan
RSUD Dr. Soetomo. Surabaya
Saifudin,Abdul
Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo & JNKKR-POGI, Jakarta.
0 komentar:
Posting Komentar